Varje år drabbas ungefär 100 000 patienter i Sverige av vårdskador som går att undvika. Årligen bidrar vårdskador till att 3 000 personer avlider. Det här konstaterade Socialstyrelsen i vårdskadeundersökningen (2008) där de också pekade på att vårdskadorna främst beror på brister i strukturen och arbetsrutinerna hos vårdgivarna. Bland annat som resultat av denna undersökning har regeringen lagt ett förslag om förbättrad patientsäkerhet, som i februari skickades på lagrådsremiss.

- I förslaget fokuserar man på systemet snarare än på individen och trycker på att det är vårdgivaren som ska se till att vården blir säker. Jag ser det som mycket positivt att påtala skyldigheten för vårdgivaren att systematiskt ha ett framåtblickande patientsäkerhetsarbete. Du ska inte börja när en patient blir skadad och fråga varför det här blev fel, utan du ska vända på det och göra riskanalyser. Vad är det i vårt arbete som innebär risker och på vilket sätt kan vi förändra vårt arbete så att de här riskerna minimeras, säger Hans Rutberg, chefläkare i Östergötlands landsting.

Hans Rutberg ingår i patientsäkerhetsenheten som landstinget i Östergötland har skapat för att arbeta med den här frågan. Enheten ligger i framkant av patientsäkerhetsarbetet i Sverige och skapar metoder och erbjuder utbildningar för andra vårdgivare.

- Svensk vård har börjat vandringen från individsyn till att analysera händelser och bara det är ett stort steg, men vi har en bra bit kvar till att vi arbetar proaktivt riskförebyggande. De flesta vårdgivare har börjat lära sig att göra händelseanalyser vid allvarliga avvikelser. Då är vi inte intresserade av vilken doktor eller sjuksköterska som möjligtvis gjorde fel, utan då är vi intresserade av vilka de bakomliggande orsakerna till att det blev fel är. Sedan sätter vi in åtgärder för att undvika att samma fel begås igen, säger Hans Rutberg.

Carema är en av de vårdgivare som sedan några år tillbaka arbetar med avvikelserapporteringen och händelseanalyser. De har infört ett webbrapporteringssystem för felen som begås, så kallade avvikelser, och samtidigt satsat på att utbilda personalen om patientsäkerhet. Målet är att öka felrapporteringen.

- Tidigare rapporterades avvikelser på papper och sattes i en pärm. Men man jobbade inte så mycket med dem och vad som behövde förbättras. Inrapporteringen av avvikelser har ökat hos oss på Carema och det beror på utbildningssatsningen inom primärvården de senaste tre åren. Vi har som mål att varje enhet ska rapportera minst en avvikelse per anställd och år. De som inte når målet kommer att få utbildning igen, säger Maria Pierrou, kvalitetschef på Carema sjukvård AB.

Att ha som mål att öka antalet fel kan spontant tyckas besynnerligt, men är egentligen självklart: får man inte veta vilka fel som begås kan patientsäkerheten inte bli bättre. Att felrapporteringen ska öka är därför grunden för att förbättra patientsäkerhetsarbetet.

- Det är inte helt lätt att förklara för politiker, media och allmänhet att vi tycker det är bra att det anmäls fler fel. Men vi vet från början att det finns en underrapportering av det som blev fel. Man kan beskriva det här som en fördubbling av Lex Maria-fallen i Östergötland på sex år och att patientsäkerheten är allvarligt försämrad. I själva verket görs det troligen inte fler fel i dag än tidigare, men vi vet mycket mer om vad som händer och kan följaktligen sätta in åtgärder för att det inte ska ske igen, säger Hans Rutberg och förklarar att mediernas rapportering har en annan utgångspunkt än vården:

- Medierna och vi har olika logik. Enskilda patientärenden har i medierna alltid ett ganska framträdande fokus på att den och den gjorde fel i vården och det är ju ofta individfokus. Jag håller med medierna, visst finns det medarbetare inom vården som gör fel och beter sig på ett felaktigt sätt och det måste vi ta tag i. Ska vi göra vården säkrare för patienterna ska vi förstås se till att vi har koll på dem som jobbar inom vården, men framför allt på att göra systemet säkrare. De flesta som gör fel inom vården är inte dåligt fungerande, utan det blir fel av andra skäl, säger Hans Rutberg.

Carema skulle gärna se att medierna rapporterade på ett annat sätt än det traditionella när patientsäkerheten ska belysas.

- En önskan är att det skulle finnas mer intresse hos medierna för helheten än sensationen, säger Jörgen Månsson, medicinsk direktör på Carema sjukvård AB.

Om mediernas rapportering fastnar i att avvikelserna ökar och inte förklarar att det beror på att kunskapen om avvikelsehanteringen har förbättrats och att det är ett led i en förbättring, kommer mediekonsumenterna få en snedvriden bild av utvecklingen inom vården.

När vården nu på bred front bygger upp IT-baserade rapporteringssystem blir en viktig aspekt att kunna jämföra de olika vårdgivarnas avvikelser och på det sättet kunna lära av varandra. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bygger upp händelsedatabaser för att göra den nationella jämförelsen möjlig. Men det är endast de allvarligaste olyckorna som rapporteras hit. För de mindre allvarliga finns inget nationellt system. Dessa rapporterar de olika vårdgivarna inte i ett och samma system, vilket försvårar den direkta jämförelsen.

- Att det inte finns ett beslut om nationellt inrapporteringssystem försvårar arbetet att jämföra mellan olika vårdgivare, men framför allt har vi som nationellt bolag svårt att jämföra oss inom vår organisation, säger Jörgen Månsson.

Hans Rutberg håller till viss del med om att det kan vara en brist att inte ha ett nationellt inrapporteringssystem. Men han menar samtidigt att den riktigt intressanta jämförelsen kan göras först när en riktig händelseanalys är gjord. För det är när man har gått till grunden som man verkligen kan lära sig av varandra, menar han.

Att utveckla patientsäkerheten är ett långsiktigt arbete för vårdgivarna. Det kommer att kräva tid och engagemang för att bli bättre. Man kan jämföra med flygbranschen som under lång tid har jobbat metodiskt med säkerhetsfrågor. I dag ser man hela systemet när olyckor inträffar, jämfört med att som tidigare endast klandrat enskilda individer.

- För att lyckas handlar det främst om ledningsengagemang på olika nivåer. Ledningen måste inse att det är ett problem och avsätta resurser för att lösa problemet. Man måste också kunna mäta att man gör det man säger att man ska göra. Det är ingen brist på regler i vården i dag, snarare att vi inte gör det vi ska göra, säger Hans Rutberg.

I engagemanget från ledningen ligger förutom att avsätta resurser och att följa upp, även att skapa en allmän självklar medvetenhet om patientsäkerhet bland personalen.

- Det vi försöker ändra är det man brukar kalla säkerhetskultur. Det vill säga: Hur ser medarbetarna på säkerhetsfrågor? Hur mycket eget ansvar tar man? Hur mycket bryr man sig? Hur mycket extra gör man för att säkerställa att det blir rätt? Hela det här säkerhetstänkandet ska ner genom organisationen till individnivå.

Hur lyckas man med det?
- Om du ska ändra säkerhetskulturen behövs förutom ledningsengagemang, resurser och verktyg, framförallt dialog i organisationen. Mycket samtal där man kan lyfta fram exempel på fall där det har gått fel och lära av det: ”Det här händer faktiskt hos oss”. Det är en långsiktig process och man måste inse att den organisation vi jobbar i kan bli mycket bättre på att inte göra fel, säger Hans Rutberg.

Av Daniel Löfstedt på uppdrag av Carema.

FAKTA: REGERINGSFÖRSLAGET OM PATIENTSÄKERHET
I början av februari överlämnade regeringen lagrådsremissen om patientsäkerhet där man föreslår att det ska bli lättare för patienter att anmäla vårdskador. Man vill också att Socialstyrelsen i framtiden ska ta ett helhetsgrepp över de skador och felbehandlingar som uppstår inom vården. Bland annat innebär förslaget att patienten som anser sig felbehandlad inte ska behöva peka ut var felet har begåtts i vårdkedjan, utan det räcker med att anmäla en händelse. Sedan blir det upp till Socialstyrelsen att utreda vad felet beror på och klandra personer och system som inte höll måttet. Socialstyrelsen får med förslaget en tydligare möjlighet att rikta kritik mot både vårdgivare och enskilda yrkesutövare, som det ser ut i dag är det i praktiken endast den enskilde som klandras.

Rapportering i media om ökat antal lex Maria-fall:

SR riks: Antalet lex Maria anmälningar ökar

SR lokal: Fler tillbud rapporteras i vården

Svd: Allvarliga brister på Astrid Lindgrens barnklinik